CUKRZYCA PERSONALIZACJA TERAPII I OPIEKI NAD PACJENTEM PAŃKOWSKA E. RED. Bankowa.pl

Cukrzyca

Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem

„Cukrzyca. Personalizacja leczenia i opieki nad pacjentem” to unikatowa książka przedstawiająca interdyscyplinarne i holistyczne podejście do leczenia osoby chorej na cukrzycę.

Charakter choroby jako choroby przewlekłej wraz z wszelkimi konsekwencjami emocjonalnymi i somatycznymi typowymi dla chorób nieuleczalnych i przewlekłych wskazuje na potrzebę personalizacji procesu leczenia i wyjście poza schematy terapeutyczne, które są bardzo mocno zakorzenione w postępowaniu leczniczym i diagnostycznym.

Złożoność procesów patofizjologicznych wynikających z cukrzycy i chorób współwystępujących oraz umiejętność rozpoznania dodatkowych chorób wymaga dostosowania adekwatnego leczenia, w którym ogromną rolę odgrywają specjaliści z różnych dziedzin:: gastroenterologii, endokrynologii, psychologii oraz specjaliści z zakresu żywienia.

Po raz pierwszy w tak dużym stopniu został przedstawiony problem kondycji emocjonalnej chorego i jego rodziny w związku z rozpoznaniem nieuleczalnej choroby.

Książka przedstawia najnowsze standardy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w schorzeniach gastrologicznych współwystępujących z cukrzycą, podstawy pracy psychoterapeutycznej i diagnozę zaburzeń psycho-emocjonalnych. Aspekty terapeutyczne przedstawione zostały w opisach przypadków, wskazujących na znaczny polimorfizm przebiegu choroby, przyczyny dodatkowych powikłań wraz z analizą szczegółową insulinoterapii oraz jej wpływu na jakość leczenia.

Chcemy, aby książka zachęciła czytelnika do wyjścia poza ramy wiedzy akademickiej aby poszukiwać odrębności zarówno diagnostycznych jak i leczniczych w kontakcie z pacjentem .

Książka stanowi prawdziwą ucztę dla lekarza praktyka! Autorzy opisali wielopoziomowe, wzajemnie nakładające się problemy kliniczne i psychologiczne związane z cukrzycą, z którymi może mieć do czynienia każdy lekarz w swojej praktyce klinicznej. Jest to nowoczesne opracowanie oparte na aktualnych doniesieniach naukowych, uwzględniające holistyczne podejście do diagnostyki i leczenia cukrzycy oraz chorób współistniejących. Powstało na bazie wieloletnich doświadczeń w pracy z pacjentami i ich rodzinami. W książce przedstawiono liczne powiązania cukrzycy typu 1. z innymi chorobami: immunologicznymi, endokrynologicznymi, gastroenterologicznymi, psychicznymi i pasożytniczymi. Uważam, że niezwykle cennym uzupełnieniem tego aspektu są przypadki kliniczne – historie chorób konkretnych pacjentów, pokazujące złożoność problemów klinicznych związanych z cukrzycą. Autorzy pokazują tym samym, jak ważne jest, aby metody samokontroli i leczenie, w tym insulinoterapia, były dostosowane do każdego pacjenta. Spersonalizowana opieka nad chorym oraz jego rodziną powinny być bowiem zawsze na pierwszym miejscu.

Prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie

Część I Wybrane zagadnienia z diabetologii, pediatrii i psychologii klinicznej 1

Rozdział 1. Definicja, klasyfikacja cukrzycy i zapadalności na cukrzycę typu 1 – Ewa Pańkowska . 3
1.1. Wprowadzenie . 3
1.2. Klasyfikacja cukrzycy według WHO . 4
1.3. Epidemiologia cukrzycy typu 1 4
1.4. Zapadalność na cukrzycę typu 1 w Polsce . 5
1.5. Podsumowanie . 6
Piśmiennictwo . 7

Rozdział 2. Autoagresja w cukrzycy typu 1. Polimorfizm procesów autoimmunologicznych – Ewa Pańkowska, Zofia Rybka-Król . 9
2.1. Wprowadzenie . 9
2.2. Czynniki środowiskowe sprzyjające wystąpieniu cukrzycy typu 1 . 10
2.2.1. Czynniki pokarmowe 10
2.2.2. Mikrobiota przewodu pokarmowego i jej wpływ na procesy chorobowe organizmu 11
2.2.3. Infekcje wirusowe 12
2.3. Immunizacja i przeciwciała typowe dla cukrzycy typu 1 . 12
2.4. Między psychologią a immunologią, inne spojrzenie na autoagresję. 14
Piśmiennictwo . 15

Rozdział 3. Dynamika progresji cukrzycy typu 1 od jej rozpoznania. Monitorowanie sekrecji C-peptydu – Ewa Pańkowska . 17
3.1. Typy kliniczne cukrzycy typu 1 pod względem dynamiki zmian w sekrecji insuliny . 17
3.2. O cena endogennej insuliny i funkcji wydzielniczej komórek beta 19
3.3. Naturalna historia sekrecji insuliny u osób z rozpoznaną cukrzycą typu 1. Wiek pacjenta a dynamika przebiegu cukrzycy typu 1 w pierwszych latach
od rozpoznania 21
3.4. Podsumowanie . 22
Piśmiennictwo . 23

Rozdział 4. Podstawy insulinoterapii – Ewa Pańkowska . 25
4.1. Wprowadzenie . 25
4.2. Konwencjonalna insulinoterapia 25
4.3. Funkcjonalna intensywna insulinoterapia (FIIT) . 26
4.4. Insuliny stosowane w praktyce pediatrycznej . 27
4.4.1. Analogi szybko działające . 27
4.4.2. Insuliny bezszczytowe, czyli analogi długo działające 28
4.5. Ciągły podskórny wlew insuliny . 29
4.5.1. Pompa insulinowa 29
4.5.2. Funkcja insuliny posiłkowej – bolus . 30
4.5.3. Funkcja insuliny podstawowej – bazy 31
4.5.4. Rejestracja i transmisja danych 31
4.6. Różnice między leczeniem metodą wielokrotnych wstrzyknięć (penami) a ciągłym podskórnym wlewem insuliny (pompą insulinową) 32
4.7. Wyniki kontroli metabolicznej i powikłania w leczeniu pompą insulinową . 33
4.7.1. Kwasica ketonowa i hipoglikemie . 33
4.7.2. Powikłania skórne . 34
4.8. Dobór pacjentów do leczenia pompą insulinową . 35
4.9. Rozpoczęcie terapii pompowej i dawkowanie insuliny 36
4.9.1. O bliczanie całkowitej dawki insuliny przy zmianie metody leczenia . 36
4.9.2. O bliczanie dawki insuliny bazalnej . 37
4.9.3. Insulina posiłkowa . 38
4.10. Podsumowanie . 39
Piśmiennictwo . 39

Rozdział 5. Żywienie w cukrzycy – zalecenia i rekomendacje – Karolina
Mazurczak 41
5.1. Wprowadzenie . 41
5.2. O gólne zalecenia dietetyczne – stanowiska polskich i zagranicznych towarzystw diabetologicznych 42
5.3. Szczegółowe zalecenia dietetyczne dla dzieci i dorosłych z cukrzycą typu 1. Porównanie zaleceń ISPAD i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 45
5.4. Podsumowanie . 48
Piśmiennictwo . 48

Rozdział 6. Zachowania żywieniowe dzieci i młodzieży w kontekście zaleceń dotyczących odżywiania w cukrzycy typu 1 – wyzwania dla profesjonalisty – Karolina Mazurczak . 49
6.1. Wprowadzenie . 49
6.2. Realizacja zaleceń żywieniowych w cukrzycy – wczesny etap rozwoju dziecka . 50
6.3. Realizacja zaleceń żywieniowych w cukrzycy u dzieci w wieku szkolnym . 54
6.4. Realizacja zaleceń żywieniowych w cukrzycy u młodych dorosłych . 55
6.5. Podsumowanie . 57
Piśmiennictwo . 57

Rozdział 7. Monitorowanie rozwoju fizycznego dziecka w kontekście jego zapotrzebowania na energię i ważne składniki odżywcze – Karolina Mazurczak . 59
7.1. Wprowadzenie . 59
7.2. Siatki centylowe w ocenie rozwoju fizycznego . 59
7.3. Zapotrzebowanie energetyczne . 62
7.4. Znaczenie białek, tłuszczów i węglowodanów w żywieniu dziecka . 63
7.4.1. Białka . 63
7.4.2. Tłuszcze 64
7.4.3. Węglowodany . 65
7.5. Podsumowanie . 67
Piśmiennictwo . 67

Rozdział 8. Rozwój somatyczny w przebiegu cukrzycy – Ewa Pańkowska, Mieczysław Szalecki 69
8.1. Wprowadzenie . 69
8.2. Nadwaga i otyłość centralna . 69
8.3. Proces wzrastania . 71
8.4. Rozwój fizyczny przy rozpoznaniu cukrzycy – teoria akceleracji 72
8.5. Podsumowanie . 73
Piśmiennictwo 73

Rozdział 9. Hipoglikemia – Ewa Pańkowska 75
9.1. Wprowadzenie . 75
9.2. Hipoglikemia bezobjawowa z dysfunkcją autonomicznego układu nerwowego 76
9.3. Czynniki ryzyka hipoglikemii. Diagnoza nawracających epizodów niedocukrzeń . 78
9.4. Hipoglikemia w okresie prepubertalnym . 79
9.5. Hipoglikemia w okresie dojrzewania . 80
9.6. Częstość występowania ciężkich hipoglikemii u dzieci i ich wpływ na ośrodkowy układ nerwowy 80
9.7. Podsumowanie . 81
Piśmiennictwo . 82

Rozdział 10. Najczęstsze endokrynopatie w cukrzycy typu 1 w wieku rozwojowym – Elżbieta Lipska, Mieczysław Szalecki 83
10.1. Wprowadzenie . 83
10.2. Patogeneza 85
10.3. Jednostki chorobowe 87
10.3.1. Autoimmunizacyjne choroby tarczycy 87
10.3.2. Niedoczynność nadnerczy (choroba Addisona) . 90
10.3.3. Bielactwo (vitiligo) . 90
10.3.4. Zanik podskórnej tkanki tłuszczowej (lipoatrofia) 90
10.3.5. Autoimmunizacyjne zespoły wielogruczołowe (APS) 91
10.3.6. Zespół IPEX 92
10.4. Podsumowanie 92
Piśmiennictwo 93

Rozdział 11. Najczęstsze choroby autoimmunizacyjne w cukrzycy typu 1 – Przemysław Witek, Marta Gutowska 95
11.1. Wprowadzenie . 95
11.2. Choroby autoimmunizacyjne tarczycy . 96
11.2.1. Choroba Hashimoto 97
11.2.2. Choroba Gravesa–Basedowa . 98
11.3. Celiakia . 99
11.4. Autoimmunizacyjne zapalenie błony śluzowej żołądka i niedokrwistość megaloblastyczna Addisona–Biermera 101
11.5. Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona) . 103
11.6. Zespół przedwczesnego wygasania funkcji jajników . 105
11.7. Bielactwo (vitiligo) 106
11.8. Autoimmunizacyjne zespoły wielogruczołowe . 106
11.9. Podsumowanie . 108
Piśmiennictwo . 108

Rozdział 12. Celiakia a cukrzyca – Piotr Albrecht, Izabella Łazowska-Przeorek, Katarzyna Karolewska-Bochenek 111
12.1. Wprowadzenie . 111
12.2. Patofizjologia 112
12.3. Epidemiologia 112
12.4. Czynniki genetyczne . 113
12.5. O braz kliniczny celiakii 114
12.6. Diagnostyka i leczenie celiakii . 115
12.7. Celiakia u pacjentów z cukrzycą typu 1 . 116
12.8. Podsumowanie . 117
Piśmiennictwo . 117

Rozdział 13. Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego – Agnieszka Gawrońska . 119
13.1. Wprowadzenie . 119
13.2. Epidemiologia i patofizjologia . 119
13.3. Aktualna klasyfikacja czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego – Kryteria Rzymskie IV . 120
13.4. Zaburzenia czynnościowe u niemowląt i małych dzieci 121
13.5. Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego związane z bólem brzucha . 122
13.5.1. Dyspepsja czynnościowa 123
13.5.2. Zespół jelita drażliwego 123
13.5.3. Migrena brzuszna 125
13.5.4. Czynnościowy ból brzucha niespecyficzny 126
13.5.5. Zaburzenia defekacji . 126
13.6. Podsumowanie 127
Piśmiennictwo . 128

Rozdział 14. Najczęstsze choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego – Maria Kotowska, Michał Wronowski 131
14.1. Wprowadzenie . 131
14.2. Toksokaroza . 131
14.2.1. Drogi zakażenia 132
14.2.2. O bjawy kliniczne . 132
14.2.3. Leczenie 133
14.2.4. Zapobieganie 133
14.3. O wsica . 134
14.3.1. Drogi zakażenia . 134
14.3.2. O bjawy kliniczne . 135
14.3.3. Rozpoznanie . 135
14.3.4. Leczenie i profilaktyka 135
14.4. Glistnica 136
14.4.1. Drogi zakażenia . 136
14.4.2. O bjawy kliniczne . 136
14.4.3. Rozpoznanie . 137
14.4.4. Leczenie i profilaktyka 137
14.5. Lamblioza . 137
14.5.1. Drogi zakażenia . 138
14.5.2. O bjawy kliniczne . 138
14.5.3. Rozpoznanie . 139
14.5.4. Leczenie 139
14.6. Tasiemczyca 139
14.7. Włośnica . 141
14.7.1. O bjawy kliniczne . 141
14.7.2. Rozpoznanie . 141
14.7.3. Leczenie i profilaktyka 142
14.8. Włosogłówczyca 142
14.8.1. Drogi zakażenia . 142
14.8.2. O bjawy kliniczne . 142
14.8.3. Rozpoznanie . 143
14.8.4. Leczenie 143
Piśmiennictwo . 143

Rozdział 15. Zaburzenia psychiczne w cukrzycy – Agnieszka Pisula . 145
15.1. Wprowadzenie . 145
15.1.1. Skala problemu 145
15.1.2. Proces adaptacji do przewlekłej choroby . 147
15.1.3. Zarządzanie leczeniem cukrzycy . 148
15.1.4. Podsumowanie . 150
Piśmiennictwo . 151
15.2. Depresja u dzieci i młodzieży z cukrzycą . 151
15.2.1. Przyczyny depresji . 153
15.2.2. Między stanem zapalnym, depresją a cukrzycą . 155
15.2.3. Przebieg depresji i obraz kliniczny 156
15.2.4. Kryteria diagnostyczne . 159
15.2.5. Zaburzenia towarzyszące depresji . 160
15.2.6. Rozpoznanie depresji 161
15.2.7. Leczenie depresji 162
15.2.8. Podsumowanie . 166
Piśmiennictwo . 166
15.3. Zaburzenia odżywiania 167
15.3.1. Rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania . 169
15.3.2. Czynniki ryzyka . 170
15.3.3. Obraz kliniczny zaburzeń i kryteria diagnostyczne 173
15.3.4. Diagnoza zaburzeń odżywiania w cukrzycy typu 1 179
15.3.5. Leczenie 181
15.3.6. Podsumowanie . 187
Piśmiennictwo . 187
15.4. Próby samobójcze 188
15.4.1. Wykrywanie . 190
15.4.2. Postępowanie . 191
15.4.3. Podsumowanie . 192
Piśmiennictwo . 193
15.5. Zaburzenia lękowe 193
15.5.1. Przyczyny 195
15.5.2. Rodzaje zaburzeń lękowych . 196
15.5.3. Leczenie zaburzeń lękowych – informacje ogólne . 201
15.5.4. Podsumowanie . 202
Piśmiennictwo . 202

Rozdział 16. Cukrzyca, choroba przewlekła – wybrane zagadnienia psychologiczne – Zofia Rybka-Król . 205
16.1. Wprowadzenie . 205
16.2. Cukrzyca – choroba przewlekła 208
16.2.1. Próby zdefiniowania choroby przewlekłej . 209
16.2.2. Kilka słów o neuronauce 211
16.2.3. Czy cukrzyca jest chorobą psychosomatyczną? 213
16.3. Teoria przywiązania Johna Bowlby’ego 217
16.4. Wzorce przywiązania 219
16.5. Rodzina jako system . 224
16.5.1. Inni członkowie rodziny: rodzeństwo i dziadkowie . 227
16.5.2. Genogramy 231
16.6. Reakcje na rozpoznanie choroby . 232
16.6.1. Kilka uwag o reakcjach na chorobę w zależności od wieku dziecka 239
16.6.2. „Jaka piękna katastrofa” 246
16.7. Młodzi dorośli, koniec opieki pediatrycznej 247
16.8. Porozumienie personelu medycznego z pacjentem i jego rodziną . 248
16.9. Zamiast podsumowania: refleksja o odkrywaniu przez dziecko i jego rodzinę drogi do zdrowia i dobrych kontaktów ze światem 251
Piśmiennictwo . 253

Część II Studium przypadków i historie osób chorujących na cukrzycę . 257

Rozdział 17. Hipoglikemia jako wiodący objaw utrudniający codzienne funkcjonowanie pacjenta z cukrzycą typu 1 – Elżbieta Lipska, Przemysław Witek,
Michał Wronowski, Maria Kotowska, Ewa Pańkowska, Zofia Rybka-Król, Agnieszka Pisula 259
Ciężka hipoglikemia w przebiegu hipotyreozy – Elżbieta Lipska. 259
Pytanie do eksperta. 260
Komentarz endokrynologa dziecięcego. 260
Piśmiennictwo. 261
Hipoglikemia i zaburzenia hormonalne po przezklinowej resekcji gruczolaka przysadki – Przemysław Witek. 262
Aktualne leczenie cukrzycy 262
Wywiad chorobowy. 262
Badanie fizykalne. 262
Analizy biochemiczne. 263
Komentarz endokrynologa 263
Przypadek pacjentki z chorobą Hashimoto i niedocukrzeniami w przebiegu cukrzycy – Przemysław Witek 265
Leczenie 265
Komentarz endokrynologa. 266
Problem nawracających hipoglikemii – Michał Wronowski, Maria Kotowska,Ewa Pańkowska 267
Leczenie i badanie fizykalne. 267
Komentarz gastrologa. 269
Piśmiennictwo. 271
Lęk przed hipoglikemią – Zofia Rybka-Król, Ewa Pańkowska 272
Refleksja 273
Komentarz diabetologa. 274
Lęk przed niedocukrzeniem przyczyną stałych przecukrzeń – Agnieszka Pisula, Ewa Pańkowska . 276
Badanie, wywiad rodzinny i diagnoza 278
Komentarz psychiatry 279
Komentarz diabetologa. 279
Ciężka hipoglikemia w przebiegu zaburzeń łaknienia i cukrzycy – Zofia Rybka-Król, Ewa Pańkowska. 281
Wywiad chorobowy i badanie 281
Konsultacje i komentarz psychologa. 283

Rozdział 18. Nadmierna masa ciała i nieprawidłowy rozwój fizyczny – Przemysław Witek, Karolina Mazurczak, Ewa Pańkowska, Izabella Łazowska-Przeorek, Katarzyna Karolewska-Bochenek, Zofia Rybka-Król. 287
Studium problemu nadmiernego i szybkiego przyrostu masy ciała u pacjentki z wieloletnią cukrzycą typu 1 – Przemysław Witek. 287
Zapis EKG i opis 287
Wywiad chorobowy. 287
Kontrola metaboliczna cukrzycy. 288
Badania dodatkowe i leczenie 288
Komentarz endokrynologa. 288
Studium przypadku chłopca z celiakią i nieprawidłowym rozwojem fizycznym – Karolina Mazurczak, Izabella Łazowska-Przeorek, Ewa Pańkowska 290
Wywiad chorobowy. 290
Wyniki badań dodatkowych 291
Rozwój fizyczny. 291
Konsultacje dietetyczne 291
Podsumowanie z komentarzem diabetologa. 295
Wpływ metody leczenia insuliną na rozwój fizyczny dziecka – Karolina Mazurczak, Ewa Pańkowska 296
Leczenie cukrzycy 296
Konsultacje i komentarz dietetyka . 297
Komentarz diabetologa. 299
Zahamowanie wzrastania u 12-letniego chłopca chorującego na cukrzycę – przypadek nowo rozpoznanej celiakii – Izabella Łazowska-Przeorek, Katarzyna Karolewska-Bochenek, Karolina Mazurczak. 300
Parametry rozwoju fizycznego. 300
Wyniki badań dodatkowych 300
Konsultacje dietetyczne 301
Komentarz gastrologa. 302
Przypadek 5-letniej dziewczynki z cukrzycą typu 1 i celiakią diagnozowaną z powodu nieprawidłowego rozwoju fizycznego – Izabella Łazowska-Przeorek, Katarzyna Karolewska-Bochenek, Karolina Mazurczak, Zofia Rybka-Król . 303
Wywiad chorobowy. 303
Konsultacje i komentarz dietetyka 304
Badanie endoskopowe i komentarz gastrologa. 306
Komentarz psychologa . 307

Rozdział 19. Hiperglikemia i wahania glikemii jako objaw i stan codziennych trudności, z którymi zmagają się osoby chorujące na cukrzycę – Ewa Pańkowska, Zofia Rybka-Król, Karolina Mazurczak, Przemysław Witek . 309
Hiperglikemie poranne – Ewa Pańkowska, Zofia Rybka-Król, Karolina Mazurczak. 309
Komentarz diabetologa. 310
Konsultacja dietetyczna 311
Konsultacje psychologiczne. 312
Jej historia 312
Wokół cukrzycy 313
Hiperglikemie nocne u dziecka leczonego pompą insulinową – Karolina
Mazurczak, Ewa Pańkowska. 317
Wywiad chorobowy. 317
Konsultacje dietetyczne 318
Komentarz diabetologa. 319
Tyreotoksykoza i depresja u pacjentki z wieloletnią cukrzycą typu 1 – Przemysław Witek, Zofia Rybka-Król 321
Wywiad chorobowy i badania dodatkowe 321
Komentarz diabetologa. 322
Komentarz endokrynologa. 322
Konsultacje i komentarz psychologa. 322
Podsumowanie 324
Pacjent z cukrzycą typu 2 powikłaną dodatkową chorobą tarczycy – Przemysław Witek 326
Wywiad chorobowy. 326
Stan obecny i badania. 326
Komentarz endokrynologa. 328
Analiza przyczyn kwasicy ketonowej u dziewczynki chorującej na cukrzycę typu 1. Genogram w diagnozie psychologicznej – Zofia Rybka-Król 330

Rozdział 20. Opisy różnych i częstych klinicznie istotnych problemów występujących w przebiegu cukrzycy – Anna Wielowiejska, Magdalena Neścioruk, Izabella Łazowska-Przeorek, Ewa Pańkowska, Elżbieta Lipska, Michał Wronowski,
Maria Kotowska, Agnieszka Gawrońska, Agnieszka Pisula 333
Anemia w przebiegu cukrzycy i celiakii – Anna Wielowiejska, Magdalena
Neścioruk, Izabella Łazowska-Przeorek, Ewa Pańkowska. 333
Wywiad chorobowy i badania 333
Badania kontrolne. 334
Komentarz gastrologa. 335
Komentarz diabetologa. 336
Pacjentka 15-letnia z cukrzycą typu 1, obserwowana w kierunku choroby
Hashimoto – Elżbieta Lipska 338
Leczenie cukrzycy 338
Dodatkowe badania. 338
Komentarz endokrynologa dziecięcego. 339
Piśmiennictwo. 340
Bezobjawowa niedoczynność tarczycy w przebiegu cukrzycy typu 1 – Elżbieta Lipska 341
Wywiad chorobowy. 341
Pytanie do eksperta. 341
Komentarz endokrynologa dziecięcego 341
Piśmiennictwo. 343
Opis przypadku remisji choroby Hashimoto – Elżbieta Lipska 344
Wywiad chorobowy. 344
Pytania do eksperta. 344
Komentarz endokrynologa dziecięcego. 344
Piśmiennictwo. 345
Dolegliwości gastryczne w postaci biegunki u dziecka z cukrzycą typu 1 – Michał
Wronowski, Maria Kotowska 346
Wywiad chorobowy. 346
Komentarz gastroenterologa 347
Nawracające bóle brzucha u chłopca z cukrzycą typu 1 – dyspepsja czynnościowa – Agnieszka Gawrońska 350
Wywiad rodzinny i badania. 350
Konsultacja gastrologiczna. 351
Nawracające bóle brzucha u dziecka po rozpoznaniu cukrzycy – zespół jelita drażliwego – Agnieszka Gawrońska, Agnieszka Pisula, Ewa Pańkowska . 353
Wywiad chorobowy i badania 353
Konsultacja diabetologiczna 354
Konsultacje i komentarz gastrologa . 354
Konsultacje i komentarz psychiatry 355
Podsumowanie 356

Skorowidz 357

362 strony, Format: 15.0x24.0cm, oprawa miękka

Po otrzymaniu zamówienia poinformujemy pocztą e-mail lub telefonicznie,
czy wybrany tytuł polskojęzyczny lub anglojęzyczny jest aktualnie na półce księgarni.